Ivana Kawiková: Léčbu schizofrenie můžeme zlepšit stanovením objektivních diagnostických biomarkerů

Podle šetření WHO trpí schizofrenií celosvětově přibližně 24 milionů lidí. Jaká je situace v ČR? 

V České republice se odhaduje, že schizofrenií trpí zhruba 100 tisíc lidí. Je ale důležité zdůraznit, že schizofrenie není jediné onemocnění v užším slova smyslu, ale spíše syndrom – tedy soubor příznaků, které mohou být způsobeny různorodými biologickými poruchami. Zatím ale nemáme žádné objektivní diagnostické testy, které by umožnily tyto biologické cesty rozlišit.  Až toho budeme schopni, budeme mít nástroje, jak lépe zvolit i léky.  

Z klinické praxe víme, že dopady onemocnění jdou daleko za hranice jednotlivce – výrazně zasahují i jeho blízké okolí. Pacienti se schizofrenií mají výrazně vyšší riziko sebevražd a jejich rodiny či přátelé často trpí tím, co se s jejich blízkým děje. Zvláště v České republice, kde stále chybí kvalitní síť následné péče a komunitních služeb, je situace pro pacienty i jejich okolí velmi náročná.

Vy ale nejste psychiatrička. Vaše odborná dráha je výrazně interdisciplinární, navíc jste školu končila v přelomovém porevolučním období. Jak jste se tehdy dostala do zahraničí? 

Během studia pediatrie na Univerzitě Karlově pro mě bylo zásadní setkání s Janem Hergetem, který mě nasměroval k patofyziologii a zapojil do prvních výzkumných projektů v této oblasti. Po ukončení medicíny jsem vyučovala patofyziologii, což mi poskytlo silný základ nejen po odborné stránce, ale také v pedagogice – naučila jsem se komunikovat se studenty o tom, co se děje, když některý z tělesných systémů nefunguje správně. 

Po roce 1989 se objevily nové příležitosti, mimo jiné jsem v roce 1991 získala dvouleté stipendium od „Swedish Lung and Heart Foundation“ pro pobyt na University of Goteborg. Byla jsem nadšena, ale neodjíždělo se mi lehce. Bylo krátce po sametové revoluci, atmosféra u nás byla plná naděje a já jsem věděla, že se mi bude hodně stýskat. Rozhodla jsem se, že vydržím tři měsíce a pak se uvidí. Pracovala jsem na farmakologii a fyziologii zánětlivých mediátorů v dýchacích cestách a kůži pod vedením Jana Lotvalla. Nakonec jsem tam dostala i stipendium pro celé doktorské studium, a tím se také otevřela příležitost udělat část mého Ph.D. projektu na Imperial College v Londýně pod vedením Sira Petra Barnese a Marie Belvisi. 

A jak jste se od patofyziologie, farmakologie a imunologie dostala k psychologii a psychiatrii? 

Oblasti experimentální a klinické imunologie jsem se začala věnovat zejména v rámci postdoktorského působení na Yale University School of Medicine pod vedením Philipa Askenaseho. Po postdockém tréninku jsem začala pracovat jako samostatná vědecká pracovnice. Tehdy přišel klíčový impuls od Jamese F. Leckmana, dnes již emeritního profesora dětské psychiatrie na Yale, který mě oslovil v rámci výzkumu zaměřeného na hypotézu, zda by Tourettův syndrom, jehož výrazným projevem jsou tiky, mohl mít autoimunitní základ. Měla jsem kamaráda, který během studie lékařské fakulty onemocněl infekční mononukleózou způsobenou EBV virem, u něhož mají vědci podezření, že může být faktorem v mnoha dalších onemocnění. Po této nemoci se kamarád úplně změnil. Klidný a veselý člověk začal trpět velkými úzkostmi a o něco později i schizofrenií, na kterou dlouho žádné léky nezabíraly. Pozorovala jsem to dlouho a věděla jsem, že si ani ti nejlepší lékaři u nás s jeho situací nevěděli rady. 

Nemohla jsem tedy návrh Jamese F. Leckmana, abychom zkoumali autoimunitní povahu i u jiných psychických poruch, odmítnout, a nikdy jsem toho nelitovala. Pracovalo se mi s ním velmi dobře a prokázali jsme, že u podskupiny dětí s Tourettovým syndromem imunitní systém hraje důležitou úlohu. Později se ukázalo, že je to tak i u jiných psychiatrických onemocnění.

Diagnostické markery psychických onemocnění 

Jaké jsou největší limity současné léčby v oblasti psychických onemocnění, zejména schizofrenie, na kterou se váš výzkum zaměřuje?

Za hlavní problém považuji zejména to, že tato onemocnění stále postrádají objektivní diagnostické biomarkery – většinou vycházíme pouze z pozorování chování a původ onemocnění zůstává nejasný. Hodně bychom se mohli naučit z intervenčních studií, kdy aktivně zasahujeme do průběhu péče a života pacienta, ale to je u blokace imunologických cest problematické, protože nechceme snížit pacientovu obranu proti mikroorganismům. Právě proto považuji za klíčové zkoumat tyto poruchy v širším kontextu celkového vývoje organismu, ještě před propuknutím samotné nemoci. V tomto směru vděčím za své předchozí zkušenosti z výše popsaných oblastí medicíny.

Podařilo se vám v rámci programu MERIT nějak posunout markery psychických onemocnění? Třeba právě u schizofrenie, která je často provázena psychózami? 

Ráda bych vyzdvihla projekt ESO (Early Schizophrenia Outcome), v rámci kterého vznikla dosud největší světová databáze pacientů s první epizodou psychózy (First Episode Psychosis – FEP). Projekt vede můj kolega a mentor v rámci programu MERIT Filip Španiel, vedoucí Centra výzkumu prvních epizod závažných duševních onemocnění (SMI) v Národním ústavu duševního zdraví. Studie kombinuje data z magnetické rezonance (MRI) s dlouhodobým klinickým sledováním pacientů a patofyziologických pochodů, které se odehrávají v jejich těle.

Je klíčové, že MRI snímky jsou pořízeny na začátku onemocnění a pak ještě po jednom roce a po dvou letech. Filip Španiel v této souvislosti zjistil, že v mozku dochází k nejvýraznějším morfologickým změnám během prvního roku onemocnění. Na základě těchto změn byli pacienti rozděleni do tří skupin podle vývoje mozkové kúry: se zbytnělou kúrou, se ztenčenou kúrou, a skupinu bez zjevných změn.

Jak se od tohoto základu dále odvíjí váš výzkum?

Následný výzkum, na kterém se podílím, na tato zjištění přímo navazuje. Zaměřujeme se na analýzu vzorků krve pacientů, u kterých zkoumáme, zda lze již v rané fázi onemocnění identifikovat biomarkery odlišující jednotlivé skupiny. Pokud se tyto rozdíly potvrdí, mohli bychom vytvořit diagnostický panel, který by umožnil individualizovat léčbu hned na začátku onemocnění.

V této souvislosti je také podstatné zmínit současné terapeutické možnosti. Například lék Clozapine se v léčbě schizofrenie používá až jako léčba poslední volby, tedy v případech, kdy ostatní antipsychotika selžou. Tento lék může být u některých pacientů spojen se závažnými nežádoucími účinky – může negativně ovlivnit činnost kostní dřeně, což vede k útlumu tvorby bílých krvinek. Důsledkem je zvýšené riziko infekcí a imunodeficience, což představuje klinické riziko. Někteří výzkumníci věří, že tento lék by mohl zabránit degenerativním změnám v mozku v počátečních fázích schizofrenie. Pokud se to prokáže, pak by se mohlo stát, že by se Clozapine začal dávat na začátku onemocnění, možná jen dočasně, a to za intenzivnějšího monitorování imunitních funkcí, než je tomu doposud a s připraveností možnou imunodeficienci okamžitě řešit.

Nejen tento přístup, ale i další případné postupy by mohly vést k personalizovanější a účinnější léčbě již v počátečních stádiích onemocnění.

Mají výstupy vašeho výzkumu potenciál přesáhnout oblast léčby schizofrenie? Lze je aplikovat i na další psychiatrická onemocnění?

V to skutečně doufáme. Princip, na kterém je náš výzkum postaven – tedy longitudinální sledování velkého počtu pacientů v kombinaci s pokročilými zobrazovacími metodami a použití pionýrských experimentálních analýz krevních vzorků a stolice má velký potenciál přinést nové know-how i pro diagnostiku a léčbu dalších psychiatrických onemocnění.

V NÚDZ jste iniciovala nový vzdělávací formát pro vědce – „Journal Club“, tedy diskuse nad novými publikacemi ve vysoce impaktovaných časopisech. Co vás k jeho zavedení inspirovalo a jaké aktivity v jeho rámci probíhají?

Inspirací mi bylo mé postdoktorské působení na Yale School of Medicine, kde podobný formát vedl Philip W. Askenase, vedoucí sekce Allergy & Clinical Immunology. Journal Club se tam konal každou středu a nabízel účastníkům pizzu a skvělou příležitost prezentovat článek z prestižního odborného časopisu podle vlastního výběru a odborného zájmu. Krása tohoto formátu spočívala v tom, že se nekladl důraz na to, zda prezentující je odborníkem v dané oblasti nebo začínající student, ale naopak na kvalitu a preciznost přípravy. Díky těmto setkáním jsem postupně získala poměrně rozsáhlý a komplexní přehled napříč různými oblastmi biomedicíny.

Tento koncept jsem pak převzala i ve svém dalším pedagogickém působení a velmi se mi osvědčil. Po návratu do České republiky jsem si všimla určitého nedostatku vědecké interakce, přestože studenti po podobných aktivitách jednoznačně touží. Ačkoliv je organizace Journal Clubu časově náročná a někdy i vyčerpávající a „bolestivá“ (smích), věřím, že se tato investice vrátí ve formě kvalitnějšího vzdělávání. První semestr máme úspěšně za sebou a jsem přesvědčená, že tento formát má skutečný přínos.

Flexibilita programu MERIT je cenná 

Jak jsem se vlastně dostala k programu MERIT?

O návratu do České republiky jsem uvažovala již dříve.  Kolega Karel Valeš z NÚDZ mě nejprve pozval na tříměsíční pobyt v rámci „Mobility Fellowshipu“. Od něj jsem se také dozvěděla o programu MERIT. Při čtení podmínek programu jsem si uvědomila, že je to skvělá příležitost. Ráda bych vyzdvihla zejména volnost a flexibilitu, kterou program poskytuje. Oceňuji také skutečnost, že jeho součástí je v rámci stipendia také možnost podpory navazování kontaktů s odborníky, například účastí na konferencích.

Program MERIT zároveň vyžaduje účast na dalších dvou pracovištích (tzv. secondment places), z nichž jedno musí být zahraniční. Jak probíhá spolupráce s těmito institucemi?

Při výběru zahraniční instituce jsem vycházela ze svých předchozích zkušeností, a proto jsem zvolila Yale School of Medicine, kde jsem doposud působila. Díky znalosti prostředí i stávajícím kontaktům mohu plynule navázat na předchozí práci, což výrazně usnadňuje realizaci výzkumných aktivit v rámci programu MERIT.

Druhou institucí je česká biotechnologická společnost Essence Line, která se zaměřuje na výzkum, vývoj a poskytování laboratorních služeb v oblasti biochemické analýzy. Spolupráce s Petrem Novotným je zde intenzivní, a to jak v kontextu potenciální budoucí komercializace výsledků výzkumu, tak při praktické organizaci měření. V rámci tohoto pracoviště se aktuálně soustředíme na analýzu zánětlivých molekul a biomarkerů, které se uvolňují z mozku a následně volně cirkulují v těle, anebo naopak, jsou v krvi z jiného důvodu a ovlivňují mozek.

Co na programu MERIT obzvlášť oceňujete?

Celkovou kombinaci flexibility a důrazu na praktické využití výzkumu považuji za velmi dobře nastavenou. Byla bych ráda, kdyby podobných příležitostí bylo více. Možná vás překvapí, že pozitivně vnímám i systém průběžného monitorování prostřednictvím půlročních tzv. progres reportů. Zpětné vazby ze Středočeského inovačního centra jsou efektivní a otevřely další příležitosti, například konzultace v oblasti spin-offů, o kterých já se teprve začínám učit.

V pozici vědecké pracovnice jsem zvyklá „pouze“ navrhnout projekt, realizovat ho a publikovat výsledky v odborném časopise. Oblast komercializace je pro mě nová. Oceňuji, že program MERIT poskytuje i v tomto ohledu významnou podporu – ať už formou workshopů, nebo přímým propojením s experty, kteří se na komercializaci výsledků zaměřují.

Rozhovor vznikl v rámci copywritingové spolupráce, která má za cíl představit program MERIT Středočeského inovačního centra.

Autor: Jan Michal 

Foto: Gabriela Goffová (SIC) 

Ivana Kawiková je stipendistkou programu MERIT Středočeského inovačního centra v Národním ústavu duševního zdraví (NÚDZ), kde se věnuje výzkumu markerů psychických onemocnění na příkladu schizofrenie. V minulosti pracovala ve Švédsku, Anglii a USA na eicosanoidech a na tradičních i humanizovaných modelech zánětlivých onemocnění a na roli zánětlivých pochodů ve vývojových poruchách, jako je autismus a Tourettův syndrom.