Až čtyřicet tisíc Čechů žije s genetickou poruchou, která jim může zkrátit život o desítky let. Familiární hypercholesterolémie způsobuje dramatické zvýšení hladiny škodlivého LDL cholesterolu v krvi. Jak upozorňuje Tomáš Freiberger z Lékařské fakulty Masarykovy univerzity, problém je, že většina pacientů o své diagnóze vůbec neví.
V mediálním prostoru lze o cholesterolu najít nespočet textů, často pracujících s pojmy jako „hodný“ a „zlý“ cholesterol, dokonce jsem nedávno zaznamenal, že se stal předmětem jednoho řetězově šířeného e-mailu. Jak velkým tématem a strašákem je dnes cholesterol?
V odborné komunitě jde o velké téma. Cholesterol přitom nelze jednoduše dělit na „hodný“ a „zlý“, protože i u onoho tzv. hodného HDL cholesterolu existuje určitá kontroverze a nelze jednoznačně tvrdit, že je prospěšné mít ho hodně. Tak to nefunguje. Je však pravda, že největší poškození přináší LDL cholesterol, ten tzv. zlý. U něho už lze na základě množství studií a důkazů celkem jednoznačně říct, že je prokazatelně kauzálním faktorem rozvoje aterosklerózy, která vede k předčasným srdečním infarktům a úmrtím, i to, že hypolipidemická léčba funguje a vede k poklesu těchto příhod. V široké veřejnosti jisté nepochopení významu snižování hladiny cholesterolu bohužel stále existuje, i když se ho třeba v rámci České společnosti pro aterosklerózu snažíme vyvracet a před časem nám například vyšla brožura Deset mýtů o statinech. Ty už dnes navíc nejsou jedinou možností, jak snižovat hladinu cholesterolu a ruku v ruce s tím i riziko kardiovaskulárních aterosklerotických a ischemických příhod. K dispozici je už i biologická léčba.
Věnujete se výzkumu familiární hypercholesterolémie, genetického onemocnění, způsobujícího nadměrné hromadění LDL cholesterolu v organismu, v důsledku kterého se násobně zvyšuje riziko srdečního infarktu už v mladém věku. V Česku má tuhle diagnózu kolem čtyřiceti tisíc lidí, ale většina o ní vůbec neví. Je tato poddiagnostikovanost hlavním důvodem zrádnosti onemocnění?
Potíž je v tom, že vysoká hladina cholesterolu v krvi nijak nebolí. Takže člověk se o ní nedozví, dokud nedostane infarkt, anebo dokud mu ji někdo nezměří a neřekne, že je vysoká. Ale i tak, lidé mívají sklon takovou informaci podcenit. Cholesterol se pak postupně ukládá ve stěně cév, dochází k rozvoji tzv. aterosklerotických plátů neboli tukových usazenin, které tepny zužují a přispívají k jejich dalšímu poškození, v důsledku čehož mohou vznikat krevní sraženiny a dochází k ucpávání cév. To vede k infarktu nebo mrtvici.
Můžete přiblížit, co se v těle při rozvoji familiární hypercholesterolémie děje?
Pokud bychom šli až na molekulární úroveň, nejčastěji dochází k chybě v genu pro LDL receptor. Ten se nachází mimo jiné na jaterních buňkách a jeho smyslem je vychytávat LDL cholesterol z krevního oběhu. Pokud je však tento receptor porušený, tak cholesterol nevychytává, anebo ne dostatečně, jeho hladina v krvi se zvyšuje, ukládá se ve stěnách cév a dochází k popsaným procesům.
Jsou tyto procesy v případě familiární hypercholesterolémie stejné, jako když se hladina cholesterolu přirozeně zvyšuje s věkem nebo když tomu přispíváme špatnou životosprávou?
V zásadě ano. Velký rozdíl je však v tom, že tato genetická dispozice se projevuje už od narození. Takže už od narození máme vysokou hladinu LDL cholesterolu, která se v průběhu let zvyšuje a k překročení kritické úrovně dojde v mnohem nižším věku. A samozřejmě, pokud má ještě k tomu člověk s familiární hypercholesterolémií slabší životosprávu, tak se ty vlivy sčítají. Podstatné taky je, že ta genetická komponenta je natolik silná, že zatímco u jinak zdravých lidí lze změnou životosprávy hladinu cholesterolu snížit o dvacet i více procent, u pacientů s familiární hypercholesterolémií to je maximálně do desíti procent a člověk se neobejde bez léků.
O kolik je riziko brzkého infarktu u pacientů s familiární hypercholesterolémií vyšší ve srovnání s běžnou populací?
Familiární hypercholesterolémie postihuje jednoho člověka z 250 až 300, přičemž násobně vyšší riziko infarktu u těchto pacientů je hlavně ve věkové kategorii od dvaceti do čtyřiceti let. V pozdějším věku se už víc uplatňují faktory životního stylu, takže ten rozdíl se postupně stírá. Což se ale bavíme o tzv. heterozygotní formě onemocnění, kdy člověk zdědí vadný gen jen od jednoho z rodičů. Když se potkají dva rodiče s danou diagnózou, tak děti mají pětadvacetiprocentní pravděpodobnost, že zdědí vadný gen od obou z nich, což se pak jedná o tzv. homozygotní formu onemocnění, která je sice mnohem vzácnější, ale taky mnohem závažnější. Děti s takovou diagnózou pak mohou dostat infarkt ještě před desátým rokem věku, přičemž v Evropě bylo od roku 2010 zaznamenáno asi osm dětí s homozygotní familiární hypercholesterolémií, které zemřely v důsledku infarktu ještě před dosažením šesti let věku.
Před čtyřmi lety jste byl odborným garantem pilotního projektu Časný záchyt familiární hypercholesterolémie, jehož předmětem byla snaha zachytávat diagnózu už u novorozenců. Můžete ho přiblížit?
Pochopitelně, čím dřív se diagnóza odhalí, tím líp. Při srovnání pacientů s familiární hypercholesterolémií, kteří byli léčeni už někdy od desátého roku věku, s jejich rodiči, u nichž se s léčbou začalo až v časné dospělosti, se ukázalo, že u těch včasněji léčených se do čtyřicátého roku věku výrazně snížil výskyt zdravotních komplikací. Léčba zahájená už v dětském věku tak má jednoznačný přínos. Navíc, pokud díky brzkému screeningu odhalíme diagnózu u dítěte, najdeme ji i u jednoho z rodičů, kteří tak z něho taky těží. Protože pokud rodiče o své diagnóze neví a u dětí ji potvrdíme spíš později, u rodičů pak takové dodatečné potvrzení může přijít už pozdě.
Uvádí se, že globálně o své diagnóze neví až 90 % lidí s familiární hypercholesterolémií, v Česku je to 75 %. Čím to je, že jsme na tom u nás o tolik líp?
U nás už od konce devadesátých let běží projekt MedPed (Make early diagnosis to prevent early death) a máme tak vybudovanou celonárodní databázi pacientů, v jejichž záchytu patříme skutečně k nejlepším na světě. Po celé republice působí asi pětašedesát center, která mají tyto pacienty v péči a nadále je sledují. V praxi to funguje tak, že když nějakého pacienta najdeme, nabídneme mu vyšetření dalších členů rodiny.
V jaké fázi je tedy zavádění novorozeneckého screeningu?
Do projektu MedPed většina pacientů vstupuje přes tzv. oportunistický screening, tedy přes takový, který se provádí, když je k němu příležitost. Uzákoněný je však u nás i tzv. selektivní screening, kdy by měly být na množství cholesterolu vyšetřeny děti v pěti a třinácti letech při preventivní prohlídce, jestliže mají potvrzenou rodinnou anamnézu, kdy jejich rodiče nebo prarodiče utrpěli předčasný infarkt. Ovšem naším cílem, ke kterému koneckonců směřují i celoevropské iniciativy, je zavedení celoplošného screeningu. Česká republika je dokonce první zemí, která má implementaci celoplošného screeningu familiární hypercholesterolémie ve svém Národním kardiovaskulárním plánu, jenž byl nedávno schválen vládou. Náš projekt ukázal, že efektivní je vyšetření cholesterolu už z pupečníkové krve, takže to by byla jedna z možných cest, jak ho provádět, možná ta vůbec nejvýhodnější. Urychlilo by to kaskádové testování a za určitý počet let bychom se prakticky přes jednu generaci dostali k tomu, že by všichni byli vyšetření a do budoucna by stačilo vyšetřovat už jen potomky stávajících pacientů a celoplošný screening už by nemusel být dál potřeba. V současnosti probíhají jednání o tom, jestli takový postup bude schválen a jestli se celoplošný screening z pupečníkové krve bude provádět.
Výzkumu familiární hypercholesterolémie se budete aktuálně věnovat i v projektu FH-EARLY, do něhož je zapojeno celkem patnáct evropských institucí. Jak v něm bude participovat vaše pracoviště?
Projekt má několik cílů. My se budeme podílet na hledání nových mechanismů a případně nových genů, které za onemocnění zodpovídají. U poměrně velké části pacientů, kteří splňují klinická kritéria diagnózy familiární hypercholesterolémie, se totiž genetická příčina nenajde, přestože se zdá zřejmé, že u nich nějaké genetické faktory vliv hrají. Budeme je tedy blíž zkoumat a u těchto pacientů provedeme podrobnější genetická vyšetření. A budeme taky hledat faktory zodpovědné za horší nebo lepší průběh onemocnění, protože se stává, že pacienti, kteří mají stejnou genetickou mutaci, mívají průběh různý, a to i v rámci jedné rodiny. Někteří dostanou infarkt ve třiceti, někteří se dožijí pětašedesáti let, aniž by je komplikace tohoto typu postihla.
Jedním z vašich proklamovaných výstupů projektu je ustavení tzv. genetického rizikového skóre. Jak by v praxi mělo fungovat?
Pokud dokážeme proniknout hlouběji do genové podstaty onemocnění, dokážeme lépe určit individuální riziko pro každého pacienta, což je krok k personalizované medicíně a k lepšímu zacílení léčby a režimových opatření. Krom tzv. genů velkého účinku, neboli těch hlavních, u nichž víme, že jejich defekt vede ke vzniku onemocnění, totiž existuje ještě řada dalších genů a různých poměrně běžných genových variant, z nichž každá může v malé míře přispívat například k vyšší hladině LDL cholesterolu nebo k jiným komplikacím. A když se tyto varianty sejdou, tak polygenní riziko – neboli riziko dané více variantami tzv. genů malého účinku – může nastoupat až do míry, jakou představuje monogenní riziko u defektu genů velkého účinku. Nehledě na to, že oba tyto typy rizik se mohou uplatnit současně. Budeme se proto snažit najít takové složení oněch ostatních genových variant, které co nejpřesněji určí polygenní riziko a tím pádem i hodnotu genetického rizikového skóre pro každého pacienta.
Jak se ve výzkumu může uplatnit avizovaná umělá inteligence?
Té se budou věnovat především kolegové z Nizozemska. Rádi bychom využili mezinárodní databáze pacientů z pracovišť z ČR, Portugalska, Francie a Turecka, které mají v registrech stovky pacientů. Posbíráme tak co nejvíc klinických a genetických dat a budeme mít informace o hladinách lipidů těchto pacientů, o tom, jaké komplikace je postihly a v jakém věku. S pomocí umělé inteligence bychom pak rádi našli nějaké zákonitosti a možnosti, jak tyto poznatky využít právě pro predikci individuálního rizika.
Když se diagnózu podaří odhalit včas – a nemusí jít koneckonců jen o familiární hypercholesterolémii, ale obecně o vysokou hladinu LDL cholesterolu v krvi, jaké jsou možnosti léčby a jak účinné dokážou být?
Lékař by se měl na pacienta podívat komplexně a zohlednit všechny jeho rizikové faktory. LDL cholesterol je však jedním z těch klíčových a jeho snižování má zásadní význam. Obecně můžeme říct, že čím víc se nám jeho hladinu podaří snížit, tím lépe pro nás; pro různé kategorie pacientů jsou však doporučené různé cílové hodnoty. Možností, jak jich dosáhnout a zásadně tak snížit riziko vzniku komplikací spojených s aterosklerózou, už máme dost – od statinů až po zmíněnou biologickou léčbu. Ale budeme-li se bavit obecně o pacientech s vysokou hladinou cholesterolu, životospráva je samozřejmě základ. Z té by se mělo vycházet. Čili: být pohybově aktivní, racionálně se stravovat a hlavně, nekouřit! Pokud si tohle správně nastavíme, můžeme říct, že přinejmenším se náš stav nebude zhoršovat. Pokud se nám ale podaří hodnoty cholesterolu snížit k těm cílovým, bylo prokázáno, že začne postupně docházet zase ke zmenšování už vytvořených aterosklerotických plátů.
Autor: Václav Tesař
Zdroj: Masarykova univerzita
Tomáš Freiberger je vedoucím lékařem lékařské genetiky Centra kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno. Za LF MU je hlavním řešitelem v Národním institutu pro léčbu metabolických a kardiovaskulárních onemocnění CarDia a v mezinárodním projektu FH-EARLY. Za svou ambici považuje posunutí diagnostiky pacientů s vysokým rizikem srdečního infarktu do nižších věkových skupin.
- Autor článku: ne
- Zdroj: Masarykova univerzita
